《凤凰周刊》2013年4期 《凤凰周刊》 李光
【内容摘要】“神木医改”的基础，除了极具实力的本地财政，还有当地管办分离的市场化医疗服务格局，而后一个事实往往被观察者避而不谈。
神木县共有住院床位2000余张，其中三分之二由民营医院提供，病人无论在民营还是私立医院住院，报销比例均可占总费用的80%以上。
郭宝成办公室里的双人沙发上堆满了沾有墨迹的宣纸，两个窗户前面则挂满了已经写就、仍待晾干的书法作品。自从被免去神木县委书记职务、调任榆林人大常委会副主任，他有了更多时间练习书法和锻炼身体。
这位因推行“全民免费医疗”而名扬全国的县委书记，仍在关注“神木医改”的现状。所幸的是，当初舆论担心的“人去政息”没有发生，政策在神木的推行依然算得上顺利。郭宝成说，经过三年多的时间，“免费医疗”在神木已经叶茂根深。
然而三年前这个消息刚刚被媒体披露时，却引发了“政绩工程”、“大跃进”之类的诸多质疑和否定。随着神木县对媒体“敞开大门，随便采访”，舆论的风向开始转变，肯定的声音占据上风，一时好评如潮。直到今天，神木仍不时出现在大陆媒体关于医改的各类报道中，它往往被作为“强调政府责任并加大投入，坚持医疗事业的公益性，最终赢得民心”的典型案例。
不过，这种解读乃是对神木医改的片面解读。被媒体有意无意屏蔽的是，神木医改的成功并不是政府投入巨大财力保证医疗体系的“公立性”，而是形成了一个以民营医疗机构为主体、市场化为主导、竞争较充分的医疗服务供给格局，并在此基础上建立起较为完善的全民医保体制。
严格来说，神木的医改应该从上世纪90年代开始算起。了解神木医改的前传，才能知晓神木破解“免费医疗”的关键所在。
民营化的医疗服务市场
郭宝成1997年来到这个陕西省最北端的县里工作时，神木还是一个国家级贫困县，全年的财政收入才7000多万元。90年代担任神木县卫生局局长的刘海珠曾对媒体回忆说，他刚上任的几年，医疗机构的工资都没法保证：“县财政每年只能拨70%的工资，剩下的30%靠医疗机构经营创收。”“器械更新也很少，设备最好的县医院，B超机都没有，CT机更是想都不敢想。全县主治医生就三四个，神木县居民一旦得了大病，有条件的去西安看，没条件的只能拖。”
在这种情况下，神木对当时县里的三所公立医院进行了改革。当时恰逢国企改制的大潮，妇幼保健医院也被改制成民营医院，并更名为第二人民医院。接着，县人民医院将中医院合并，成为神木县唯一一家公立医院。
2000年后郭宝成当选神木县县长，他将这场改革推进得更为彻底。当时神木的民营经济状况比较落后，临县府谷的民营经济总量在榆林市排第一，郭宝成下决心“三年超过府谷”。
为了实现这个目标，郭宝成采取了一些“非常措施”，几乎放开了一切对“五小企业”的限制，“只要申请我就批准。”有一次常委会上，本来应该讨论30个企业的审批问题，他上来就说：“研究什么？全部批准，手续从简。”郭宝成操着一口浓重的陕北口音回忆当年的情形，对于民营医院的申请也同样如此，“放开去办，你限制它干啥？”
郭宝成对于市场经济有着自己的理解，不过，他的笃定与大胆在当时并没有得到所有下属的理解。尽管他知道“中国的官，谁大谁说了算”，但为了获得更多的支持，平时不怎么写文章的郭宝成花了些心思酝酿了三篇较长的文章：《老子与治县》、《孙子与治县》和《孔子与治县》——除了第三篇是用孔子的仁政思想来说明“为官必须以人为本”，前两篇都是为了让基层干部更好地理解市场经济：第一篇的核心观点是用老子的无为而治来说明“市场经济就是放手经济”，第二篇则是用孙子的军事竞争来说明“市场经济就是竞争经济”。
经过郭宝成的大力推动，神木县的经济成分发生了很大变化，民营经济总量攀升到70%，在榆林市拔得头筹。在医疗服务行业的反映则是，民营医院陆陆续续地开办起来，最多的时候达到五六十家。而后经过市场的竞争与淘汰，到2009年决定试行“免费医疗”政策时，神木一共有一家公立医院和14家民营医院。一个以民营医院为主体、竞争较充分的医疗服务市场已经形成。这种格局在大陆的其他县级行政单位极为罕见。
不管是有心还是无意，在郭宝成任内培育起来的市场化的医疗服务供给格局，为他日后将要推行的“免费医疗”奠定了不可或缺的基础，而这一重要事实在众多媒体对神木医疗的报道中几乎全部没有提及。
不断提高的全民医保
2009年3月1日，“全民免费医疗”在神木横空出世。《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》规定：免费医疗的对象是“全县干部职工和城乡居民”，而“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗”。“全民免费医疗”准确说法应该是“全民医疗保险制度”，其住院阶段的报销比例远远高于大陆其他地区：在县内医院看病，起付线为县级400元/人次、乡镇卫生院200元/人次，起付线以上报销100%；到县外定点医院看病，起付线3000元/人次，补助比例70%。每人每年报销最高封顶线为30万元。因此，仍可以说是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。
免费医疗政策并非突发其想，它是神木一系列公共福利政策中最为重要的一项。当郭宝成2005年就任神木县委书记的时候，神木县的财政能力正因为神府煤田的开采而快速增长。为了修复因财富膨胀而日益加大的社会裂痕，神木相继出台了一系列“民生工程”：12年免费教育，全县城乡孤寡老人、重度残疾人由政府供养，又推出城镇职工合作医疗和新农村合作医疗。
某种意义上说，“免费医疗”政策是最后这两项改革的延续。更加难能可贵的是，神木把城镇的医疗保障和农村的新农合捆绑在一起，42万神木户籍的居民，不管其户籍在农村还是城市，不论其身份是干部还是职工，都能公平地享受无差别的政策优惠。
为了使政策得以顺利推行，神木县在2008年就成立了康复工作委员会，统筹全县的全民免费医疗工作，负责全民免费医疗工作的政策制定、工作指导与协调、全民免费医疗基金的管理使用以及全民免费医疗经办机构和医疗机构的考核等工作。
康复工作委员会设在县卫生局，在职能界定上属于卫生局内设机构，但是却由郭宝成亲自担任主任一职。郭宝成说自己“这辈子只争过两个官”，一个是康复办主任，还有一个是特殊人群工作委员会主任。后者主要负责使孤寡老人和残疾人享受政府的供养工作。“中国的事情，一把手如果不亲自抓，很难推动下去。”
在经过长达一年多的调研和反复测算之后，神木县政府对县城内的10家医院按照人员情况、设备设施、科室设置、房屋情况等六项指标，对各医院打分排名，得分排名前7位的医院成为定点医院，其中除县人民医院是公立医院外，其余六家定点医院皆为民营医院。当时7家医院的床位为1243张。21家乡镇卫生院也同时被确定为定点医疗机构。此外，还选择了县内5家县级药店作为定点药店。
县域外选择了6家北京的医院、5家陕西省级医院和5家市级医院作为定点医院。神木县康复办并没有和这些县外定点医院签署定点协议，只是自己规定患者只有在这几家医院发生的住院费用才能报销。
2010年和2011年，在考评的基础上分别确定了县内8家和13家医院作为县内县级定点医院。对于定点医疗机构，制定了相应的考核管理办法，明确规定违反相关规定情节严重者，将取消其定点资格。
完整地来说，神木的医改内容应该表述为：供方建立了以民营医疗机构为主体的竞争充分的医疗服务供给格局，需方则建立起全部户籍人口统一标准和统一待遇的全民医疗保险制度。
从近几年神木全民免费医疗的运行情况来看，2009年全县累计有住院患者29847人次，累计支出费用1.49亿元；2010年住院患者40600人次，支出费用2.13亿元；2011年住院患者42517人，支出费用2.2亿元。神木官方公布的这一数据显示出，目前报销金额已趋平稳，老百姓看病难、看病贵的问题得到有效解决。
轻松绕过的“管办分开”难题
神木医改破解看病难、看病贵问题的关键在于，它轻松地跳过了中国医改总绕不过去的大难题——管办不分所导致的公立医疗机构垄断医疗服务市场的痼疾。
“管办不分”是被学界诟病已久的体制顽疾：由于卫生行政部门既负责经办公立医院，又负责监管医疗行业，等于既当裁判员又当教练员和运动员，所以很难客观中立地行使其监管职能、维护公平竞争，实际情况总是一味偏袒公立医疗机构，有意无意为对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。
医疗服务行业这种市场格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。
“试想，如果神木县医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县医管办还能以超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗？还能够因为定点医院不符合要求而自由取消其医保定点资格吗？”神木医改的观察者、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏问道。“要知道，一旦取消定点资格，公立医院就面临灭顶之灾，公立医院的数亿国有资产很可能就打了水漂。”
尽管“管办分开”已经被写入本轮新医改方案，但是在实际的操作过程中，卫生部又提出了“管办分开不分家”的说法，卫生部要求16个试点城市都按这个准则来做。这显然没有解决裁判员兼教练员的问题，其实仍然是管办不分。
有试点城市曾尝试实行真正的“管办分开”，却遭到卫生部有关领导的极力反对。最终，这些试点地区作出了妥协。如果继续推行真正意义上的管办分开，这些地区担心卫生部会给他们穿小鞋，“比如削减当地医疗卫生方面的上级财政拨款”，某试点城市主管医改的领导曾告诉记者。
而在民营医疗机构占主导地位的神木，情况却完全不同，当绝大多数医疗机构民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局，卫生行政部门地位也变得更为超脱，医保部门的选择权就大得多，给予或取消医保资格的约束力也就有效得多。没有国有资产打水漂的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量，他们也许不用担心政府会取消其医保资格，但是却必须担心患者不来就医。
尽管民营医院在大陆口碑欠佳，许多民众会自然而然地将民营医院与过度医疗、高昂收费、夸大甚至虚构病情联系在一起。但是，正是过去30年的“管办不分”才导致民营医疗机构太过弱小，无法有效和公立医院竞争，以此为理由排斥民营医疗机构，是典型的颠倒因果。
可以肯定地说，在行政垄断下民营医院比公立医院更靠不住。首先，民营医院获得准入依赖的往往是关系，而不是技术水平；其次，一旦获得准入，民营医院也获得了行政垄断地位，因为别人难以获得准入。以上因素导致民营医院违规的可能性较大。但这正是行政垄断的结果。不能把垄断的结果作为垄断的理由，并以此来强化垄断。
朱恒鹏认为，神木医改带来的启示是：根治“看病难”问题，需要依靠医疗行业的民营化、市场化，要缓解“看病贵”问题，则有赖于全民医疗保险制度。至于医保的筹资水平和补偿水平，是取决于当地的经济发展水平的，只需量力而行，尽力而为就是了。有多大的财力，做多大的事。必须首先明确的是，公立医院并不能替政府省钱，恰恰相反，由于其公立性质，它能有效抵御政府的价格监管，反而会导致医疗价格的提升。
神木医改最值得其他地区借鉴的，主要不是政府掏了多少钱，而是他们已经实现了管办分开，医疗服务供给已经基本实现了民营化、市场化。做到这一点，并不需要政府出多少钱，所需要的只是有关政府部门摈弃部门利益，转变行政理念。
来源：http://phoenixweekly.blog.163.com/blog/static/126629300201312810380766/
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本文小编：梁萧 标题： 被误读的“全民免费医疗”:神木医改前传 发布时间：2013/03/02, 11:53萝卜网 Copyright © 2010 - 2012 分享国内外精彩网事。
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